CASO CLINICO PARA ANALIZAR LA PROXIMA SESION

Mujer de 32 años de edad, diestra, cuya madre sufrió un accidente de tráfico en el quinto mes de embarazo, por lo que permaneció en reposo hasta el parto, que fue prolongado y se requirieron fórceps. A los 8 años de edad empezó a presentar episodios caracterizados por malestar inespecífico, seguido de sensación de opresión en la garganta, tras lo cual tomaba entre sus manos el crucifijo que colgaba de su cuello y comenzaba a orar suplicando poder controlar las crisis. A continuación perdía la conciencia. La frecuencia aproximada de estos episodios era de tres a cuatro por mes, y la mayoría ocurrían durante el sueño. Además, refería trastornos mnésicos que se habían incrementado en los últimos años. Su examen neurológico era normal. Su tratamiento consistía en divalproato de sodio 1.000 mg/día, lamotrigina 25 mg/día en dosis ascendente, y levetiracetam 1.000 mg/día. Previamente, había recibido diacepam, fenobarbital, difenilhidantoína y carbamacepina.

Se realizó un videoelectroencefalograma (v­EEG) de superficie en el que el registro interictal constató la presencia de ondas agudas en la región temporal anterior derecha. La paciente presentó cuatro crisis durante el estudio, dos de ellas durante el sueño. Estaban caracterizadas por la repetición estereotipada de las frases siguientes: ‘Virgencita del Valle, alma del tío Jorge, alma del abuelo, por Dios te lo suplico, no nos dejes caer en la tentación, vuelve a nosotros tus ojos… madre abogada nuestra, no nos desampares ni de noche ni de día’, inicialmente con voz tenue para luego ir incrementándola. De forma simultánea, presentaba sensación de opresión en la garganta, automatismos oromandibulares y deglutorios e inmovilidad/distonía del miembro superior izquierdo; en el período postictal, se observaba inquietud psicomotriz leve. Las crisis tenían una duración aproximada de cuatro minutos. El trazado electroencefalográfico ictal evidenció atenuación de voltaje en la región temporal anterior derecha (F8­T4), con posterior inicio de actividad reclutante de 8­9 Hz, la cual aumentaba paulatinamente de amplitud y disminuía de frecuencia, permaneciendo en la misma localización. El inicio clínico fue 10 s posterior al inicio electroencefalográfico.

La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una alteración de la señal asociada a menor tamaño de las circunvoluciones y marcada disminución de la sustancia blanca en la región temporooccipital del lado derecho, conjuntamente con una asimetría del cráneo, de menor tamaño en el mismo lado. No se observaron alteraciones en las estructuras temporales mesiales. La RM con espectroscopia mostró descenso del pico de N­acetil­aspartato en la región temporal derecha.

La evaluación neuropsicológica evidenció una ligera alteración en las funciones ejecutivas, compatible con un déficit leve con patrón frontal. Se planteó como hipótesis la presencia de un área epileptógena temporal mesial derecha frente a un área operculoinsular derecha, y se decidió realizar una monitorización invasiva con v­EEG.

Se realizó una implantación combinada con una red de 20 contactos (4 × 5) en la región opercular (suprasilviana) y cinco electrodos profundos ortogonales. Tres de ellos registraban la actividad de la amígdala derecha, la cabeza del hipocampo, el cuerpo del hipocampo y la neocorteza temporal lateral del giro temporal medial. Uno testaba la ínsula anterior y la neocorteza temporal lateral del giro temporal superior, y el otro la ínsula posterior y la neocorteza temporal lateral del plano temporal y del giro de Heschl.