viernes, 22 de noviembre de 2013
sábado, 16 de noviembre de 2013
viernes, 15 de noviembre de 2013
martes, 12 de noviembre de 2013
lunes, 11 de noviembre de 2013
domingo, 10 de noviembre de 2013
miércoles, 6 de noviembre de 2013
martes, 5 de noviembre de 2013
sábado, 2 de noviembre de 2013
FACTICIO POR PODERES (CASO CLINICO PARA RESOLVER)
Femenino de 11 meses de edad, que ingresa al Hospital de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" el día 10/2/02 por un episodio de ALTE (evento de aparente amenaza a la vida).
La madre relata que estando en la casa, la niña presenta un episodio de hipotonía, cianosis y pausa respiratoria, por lo cual es traída a la consulta,
decidiéndose su internación.
Refiere un episodio similar un mes atrás, con internación en otro centro asistencial, donde le realizan examen neurológico (incluso EEG) y cardiológico (ECG) con resultados normales.
Durante la internación presenta episodios de similares características al que motivó su ingreso (hipotonía, cianosis, sudoración y frialdad de extremidades) y un episodio convulsivo medicado con difenilhidantoína (dosis de impregnación 7 mg/kg/ dosis y luego se pasó a 5 mg/kg/día, como dosis de mantenimiento).
Antecedentes familiares: madre de 19 años con padecimientos psiquiátricos, tratada en el hospital Tobar García por anorexia nerviosa. Presenta antecedentes de drogadicción e intentos de suicidio, dos internaciones por episodios depresivos y otra por ingesta medicamentosa al 2° mes de embarazo.
Estudios realizados al paciente:
• Cardiológicos: examen clínico, ECG, TILT Test normales
• Neurológicos: examen clínico, EEG, polisomnográfico, ecografía cerebral. Todos, con resultados normales.
• Gastroenterológicos: examen clínico, anticuerpos antigliadina, endomisio y pHmetría, ecografía abdominal. Todos normales.
• Endocrinológico: sugieren descartar disautonomía familiar mediante EEG y examen oftalmológico.
• Examen oftalmológico: fondo de ojo normal. Se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio:
Hemograma, orina completa, glucemia, hepatograma, enzimas musculares, calcio, fósforo y magnesio en sangre, coagulograma, hormonas tiroideas, dosaje de amonio y urocultivo.
Todos los resultados arrojaron valores normales. Se realizó dosaje de drogas de abuso en la madre: no dosable.
En la niña: resultado positivo para benzodiacepinas, que se interpretó como secundaria a la medicación anticonvulsiva.
Debido a que todas las evaluaciones y los valores de laboratorio fueron normales, que los episodios de apnea se producían exclusivamente en presencia de la madre y ante la sospecha de que los episodios fueran provocados, se solicitó la interconsulta a la Unidad de Violencia Familiar.
Dicha Unidad asistencial, constituida por profesionales médicos, psicólogos, asistente social y abogado, se dedica al diagnóstico y abordaje integral con carácter interdisciplinario de las diferentes manifestaciones del maltrato infantojuvenil.
Dentro de ese marco referencial se procedió a realizar:
Entrevista de admisión con la abuela materna, entrevistas con la madre, entrevistas con el padre, entrevistas con la abuela materna, entrevista con la abuela paterna, evaluación pediátrica de la hermana y seguimiento clínico en la internación.
Durante la internación, los padres protagonizaron episodios de violencia conyugal cruzada, que motivaron la suspensión y el reinicio de la convivencia de manera recurrente tal como había sucedido con anterioridad.
La madre mostró una actitud desafiante, poco colaboradora, sin poder acercarse a la descripción clara de los acontecimientos que desembocaban en la sintomatología referida; además, negó toda posibilidad de estar involucrada en los episodios vividos por su hija. Sin embargo, se pudo inferir el temor de que su hija no continuara a su cuidado.
En las entrevistas con la abuela materna se apreció una evidente preocupación por cuestiones laborales, ya que de ella dependía todo el grupo familiar. Tampoco mostró un compromiso empático con la nieta y rechazó la posibilidad de hacerse cargo del cuidado de la niña.
El padre manifestó dificultades para hablar espontáneamente y se mostró resistente a brindar información. Negó toda posibilidad de que la madre hubiese participado provocando los cuadros padecidos por su hija.
El abuelo paterno consideró que ni su hijo ni la madre de la niña podían continuar a cargo de la criatura. Sin embargo, su propia situación personal y familiar lo imposibilitaban para aportar el resguardo que la niña merecía.
Ante la posibilidad de que los episodios fueran provocados por la madre y en ausencia de familiares confiables, se requirieron los servicios de una cuidadora hospitalaria las 24 h del día. Tenía como finalidad supervisar de manera permanente todo procedimiento protagonizado por la progenitora que pudiera poner en riesgo la salud de su hija.
A partir de su incorporación, la paciente no volvió a repetir el cuadro clínico descripto.
Cabe señalar que, en países desarrollados, existen cámaras de video en las salas de internación que permiten la observación y filmación de los procedimientos que pudieran protagonizar las personas que permanecen al cuidado del paciente, lo cual permite validar o descartar la sospecha de Munchausen por poder.
Dada la delicada situación de la paciente, se requirió el resguardo de su integridad como sujeto de derechos al Defensor de Menores y luego se sugirió al Juzgado que intervino:
• Permanencia de la niña a resguardo en un recurso de amas externas.
• Régimen de visitas para la madre y familiares supervisado por profesionales conocedores de la problemática.
• Garantizar tratamiento psiquiátrico para la madre.
• Evaluación psicológica al padre y eventual tratamiento.
• El 22/05/02 egresa la paciente con un "ama externa".
FACTICIO POR PODERES (CASO CLÍNICO PARA RESOLVER)
Paciente de sexo femenino de 4 meses de edad que ingresa al Hospital de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" el 16 de mayo del 2005 derivada del Hospital Santojani, en el que se encontraba internada desde el 13-5-05 con diagnóstico de bronquiolitis de 24 h de evolución. Durante su permanencia en la guardia de ese centro asistencial presentó un episodio de apnea que cedió con estimulación manual.
La evolución fue favorable hasta que a las 48 h presentó dos episodios de apnea, con 5 minutos de diferencia entre sí, que se repitieron en sala de recuperación y requirieron intubación y respirador.
No se pudo constatar si estos episodios fueron en compañía exclusiva de la madre o en presencia de algún profesional. En los controles de enfermería consta que, ese mismo día por la mañana, la madre le retiró el oxígeno a la niña sin indicación médica.
Se pudo constatar que en febrero de 2005 había sido asistida en el Hospital Gandulfo por un cuadro de llanto constante, rechazo del alimento y sudoración de 1 hora de evolución. Posteriormente, episodio de pausa respiratoria con cambio de coloración de la cara y extremidades distales, acompañado de hipertonía. En esa oportunidad, se le realizó estudio polisomnográfico en el que se constataron "apneas con índices dentro de parámetros normales", y pHmetría con reflujo gastroesofágico patológico.
El diagnóstico al egreso fue "Reflujo gastroesofágico"; se le indicó tratamiento antirreflujo y, a la madre, la participación en un curso de reanimación cardiopulmonar.
Con la derivación del Hospital Santojani ingresa a Unidad de Terapia Intensiva del Elizalde y se decide la extubación con buena tolerancia; luego pasa a sala pediátrica.
Dos días después presenta episodio de apnea sin bradicardia que cede con ventilación con bolsa y máscara. Seguidamente se desencadena una convulsión tonicoclónica inicialmente focal y luego generalizada que supera con diazepam; se deriva a UTI.
Estudios realizados a la paciente:
• Cardiológicos: exámen clínico, ECG y Holter normales.
• Neurológicos: examen clínico, EEG y ecografía cerebral normales. Polisomnografía: apnea de 140 seg mixta, con bradicardia asociada, posterior a un episodio de llanto que cede con estimulación leve. Cabe señalar que durante el registro polisomnográfico, la técnica se ausenta por unos minutos para solicitar una mamadera para el bebé; cuando regresa, encuentra a la madre sobre la cabeza de la niña diciendo: "esta morada". Las manos de la madre se hallaban sobre la cara de la niña, sin intentar estimularla. Luego, la asiste una médica de UTI que constata su recuperación. Durante este episodio se registra la pausa respiratoria descripta anteriormente.
• Gastroenterológicos: seriada gastroduodenal: sin alteraciones anatómicas, con reflujo gastroesofágico III, cámara gamma: reflujo sin microaspiraciones.
• Examen oftalmológico: fondo de ojo normal.
Se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio:
Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, uremia, creatinina, hepatograma, enzimas musculares, calcio, fósforo y magnesio en sangre, coagulograma, hormonas tiroideas, dosaje de amonio y ácido láctico, orina completa y urocultivo.
Todos los resultados fueron normales.
Se constató a posteriori en la sala de UTI un episodio de desaturación que coincidió con el momento en que la niña se encontraba en los brazos de la madre y ésta la abrazaba intensamente.
En vista de las actitudes riesgosas observadas en la madre sobre la modalidad de cuidados que prodigaba a su hija, su actitud oposicionista, la persistente hostilidad demostrada y con exámenes complementarios cuyos resultados no justificaban los episodios presentados por la paciente, se decide la interconsulta del Servicio de Violencia Familiar.
Producto de esta intervención se decidió convocar inmediatamente a cuidadoras hospitalarias del CONNAF para establecer el acompañamiento, control y resguardo de la paciente durante la internación, para evitar que la madre se manejara de manera discrecional con la hija.
El grupo familiar conviviente con la niña está constituido por la madre, de 29 años, argentina, oriunda de una provincia sureña, con escolaridad secundaria incompleta y el padre, de 39 años, uruguayo, que trabaja de vendedor ambulante.
Ambos dan cuenta del fallecimiento de otro hijo de la señora con una pareja anterior en 1999; vinculan el desenlace fatal a un cuadro clínico semejante al de la paciente.
Los antecedentes médicos del hermano fallecido, según los registros del hospital Militar Central, ponen de manifiesto dos internaciones; la primera, en agosto de 1999, a los 45 días de vida, por bronquiolitis y apneas; todos los estudios realizados fueron normales incluido un estudio polisomnográfico.
La segunda, un mes después, por un cuadro de vómitos y diarrea, con dos episodios de apneas ese mismo día, el último de mayor duración. Pasa a UTI donde se consigna que el episodio no fue posterior a ingesta o llanto.
Posteriormente, registró un nuevo episodio de apnea prolongada que requirió asistencia respiratoria mecánica, donde se le aspira gran cantidad de leche del tubo endotraqueal. Continúa conectado al respirador 5 días. Luego se traslada a sala de internación pediátrica con tratamiento antibiótico. Pocos días después, presentó paro cardiorrespiratorio con nueva aspiración de leche por tubo endotraqueal; como consecuencia, sufre un cuadro de encefalopatía hipóxico isquémica que lo lleva al óbito el 30/10/99. Los diagnósticos de muerte fueron: paro cardiorrespiratorio con muerte cerebral y shock séptico.
Se realizaron entrevistas con la madre y luego con el padre. La mamá hizo referencia a su pasado signado por abandonos de la familia nuclear; permaneció institucionalizada por años. Como no soportaba ese modo de vida decidió retirarse por sus propios medios y pasó a vivir en un hogar de puertas abiertas; estudiaba y trabajaba hasta que quedó embarazada de su primer hijo.
Se presentó demandante, querellante y poco colaboradora; atribuyó a los profesionales que asistían a su hija, los malos tratos que apreciaba le dispensaban al criticar su función materna.
Permanecía orientada en tiempo y espacio, sin conciencia de enfermedad y con conciencia de situación. No se detectaron alteraciones cualitativas en la sensopercepción al momento de las entrevistas.
Requería de forma constante el alta de la niña, sin capacidad de aceptar la gravedad de los episodios sufridos por la niña.
Se suministraron técnicas proyectivas y psicométricas (Bender, HTP integrado y MMPI) que arrojaron los siguientes resultados:
• Tendencia a experimentar gran tensión interna ante un gran número de conflictos.
• Reducción de la capacidad autocrítica, adjudica a los demás la responsabilidad sobre sus problemas.
• Actitud hostil, de resentimiento y pensamiento rígido.
• Labilidad emocional con tendencia a la impulsividad y al acting.
• Sentimientos de perjuicio con respecto a los demás.
• Escaso control de sus impulsos.
• Preocupaciones por cuestiones sexuales.
• Sentimiento de soledad.
• Manejos interpersonales con características psicopáticas. El padre se presentó a las entrevistas con actitud colaboradora; manifestó su deseo de separarse de la mujer y comentó que se haría cargo tanto de la manutención como del cuidado de la niña en el caso de que la madre no estuviera en condiciones de cuidarla.
Con respecto a las características de personalidad de su pareja, la definió como una persona inestable, que lo culpabiliza por todo lo que sucede, que amenazó con matarlo y que, además, es cleptómana. Relató diversos episodios en los cuales la madre de la paciente robó diferentes objetos de casas ajenas e, incluso, dinero a él mismo.
En este caso también se priorizó valorar el riesgo de la niña afectado y validar la sospecha diagnóstica sobre la base de las características del paciente y las del sujeto que provoca la sintomatología.
Como consecuencia del alto riesgo apreciado, se decidió en esa oportunidad y según la legislación vigente entonces, la solicitud de protección de persona al defensor de menores de turno.
Finalmente, y en virtud de diagnóstico situacional, se sugirió:
• Ubicar a la niña en un recurso extrahospitalario que garantizara su resguardo integral, con visitas de su madre supervisadas por personal entrenado.
• Derivar a la madre para evaluación psicopatológica en un servicio de adultos y tratamiento acorde al resultado.
• Derivar al padre a un espacio terapéutico, a fin de revisar y reflexionar sobre su función paterna.
TRASTORNO FACTICIO (CASO CLÍNICO PARA LA PRÓXIMA SESIÓN)
Presentamos el caso de una enfermera de 31 años, con marcapasos permanente por un síndrome taquicardia/bradicardia e insuficiencia renal crónica terminal de causa no bien precisada, diagnosticada un año atrás, bajo régimen de hemodiálisis. Acude al cuerpo de guardia refiriendo fiebre con escalofríos, anuria y malestar general.
Al examen físico se constata ausencia de presión arterial (PA) y pulso en los miembros superiores, palidez cutánea y signos de deshidratación moderada. Frecuencia cardíaca: 118 latidos/min, frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/min y temperatura de 38,5 °C. El catéter de hemodiálisis muestra signos de infección en los bordes de inserción (se retira y cultiva). El resto del examen físico es normal. Con un diagnóstico preliminar de shock séptico por infección del catéter, se inicia tratamiento que incluye vasopresores y antimicrobianos y se traslada a Terapia Intensiva (TI).
A su llegada a TI contrasta el estado de adecuada perfusión cutánea con el diagnóstico de shock. En los miembros superiores no hay PA, pues se habían realizado fístulas arteriovenosas en los antebrazos sin lograrse flujo, pero en los inferiores se constata una PA de 150/90 mmHg: se retira el apoyo vasopresor. La paciente se niega a que se le coloque un catéter vesical. La presión venosa central inicialmente disminuida se normaliza con hidratación y se restablece una diuresis amplia y clara.
En la analítica se constató leucocitosis (18 x 109/l), anemia (108 g/l) y creatinina sérica elevada (158 µmol/l). Otros estudios complementarios, incluyendo gasometría, ionograma, glicemia y sedimento urinario, dieron resultados dentro de límites normales. La ecografía mostró riñones y vías urinarias de tamaño y ecogenicidad normal. Al tercer día, los niveles de creatinina ya habían alcanzado valores normales y no había indicios de enfermedad renal. Se reciben hemocultivos con Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Ante la evidencia, el SM es fuertemente sospechado y se solicita una valoración psicológica. En la entrevista, la paciente coopera pero se niega a realizarse alguna evaluación psicométrica y no admite haber fingido los síntomas o alterado las muestras.
La profesión de la paciente (enfermera) le permitía transportar las muestras sanguíneas al laboratorio, donde se supone que añadía algunas gotas de orina para elevar significativamente los niveles de creatinina. La hemodiálisis no se concluía, en muchas ocasiones, por «malestares» referidos. Siempre se opuso a la realización de biopsia renal, a pesar de estar indicada5. Se especula que la disritmia pudo deberse al autoconsumo de fármacos que alteran la frecuencia cardíaca y que las fístulas arteriovenosas fueron dañadas por la paciente.
Días después fue egresada y retirada del programa de hemodiálisis. Hasta el momento, se mantiene asintomática y se ha reincorporado a la vida social. El móvil no pudo ser determinado con certeza.
que puede acarrear sobre el paciente.
SIMULACIÓN (LECTURA PARA LA PRÓXIMA SESIÓN CLÍNICA)
Simulación en trabajadores que solicitan pensión por invalidez laboral
Malingering among workers seeking disability insurance
Martín Rafael Quezada–Ortega,ª José Luis Pedro Razo–Mondragón,bIrma Araceli Marín–Cotoñieto,c Santiago Salinas–Tovar,d Pablo López–Rojasd*
ª División y
b Coordinación de Salud en el Trabajo, IMSS Ecatepec, Estado de México,
c Servicio de Radiodiagnóstico e Imagenología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México D. F., México
d Coordinación de Salud en el Trabajo, IMSS, México D.F., México
Recibido en su versión modificada: 6 de septiembre de 2005
Aceptado: 4 de noviembre de 2005
Aceptado: 4 de noviembre de 2005
*Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Dr. Pablo López Rojas,
Carolina No. 84 int. 301, Col. Ciudad de los Deportes, Del. Benito Juárez,
México D.F., C. P. 03710. Tel. 9116 3626.
Correo electrónico: pablo.lopez@imss.gob.mx
Dr. Pablo López Rojas,
Carolina No. 84 int. 301, Col. Ciudad de los Deportes, Del. Benito Juárez,
México D.F., C. P. 03710. Tel. 9116 3626.
Correo electrónico: pablo.lopez@imss.gob.mx
Resumen
Objetivo: Describir la frecuencia y características de los trabajadores afiliados a la Seguridad Social con trastornos de simulación que solicitan pensión por invalidez.
Material y métodos: Encuesta comparativa realizada en 136 trabajadores atendidos durante 2001, en quienes se identificaron tres grupos: trabajadores simuladores (TS), trabajadores sin invalidez (TSI), y trabajadores con invalidez (TCI). Para identificar las diferencias entre grupos, se aplicó la prueba z para variables escalares, y prueba de 
para variables nominales.
para variables nominales.
Resultados: La incidencia de simuladores fue de 2.2/100,000 trabajadores. La edad media de los trabajadores fue: 41.9 ± 10.1 años, 440 fue el promedio de días de incapacidad laboral; 51(37%) trabajadores presentaron simulación. 35(26%) trabajadores fueron invalidados para el trabajo y 50(3 7%) sin invalidez. Los trabajadores simuladores tienen mayor nivel de escolaridad que TSI y TCI (p < 0.02); laboran mayoritariamente en la seguridad social (p < 0.05), con menor número de empleos previos (p < 0.05), presentan incapacidad laboral de mayor duración, (p<0.05), los síntomas depresivos son infrecuentes (p < 0.025) con electroencefalograma y tomografía normales.
Conclusiones: Los trabajadores simuladores que demandan pensión por invalidez para el trabajo presentan características particulares diferentes a otros trabajadores que solicitan un estado de invalidez.
Palabras clave: Simulación, invalidez, trabajadores
Summary
Objective: Describe the frequency and characteristics of Mexican Social Security workers with malingering disorder that request disability pension.
Material and methods: Comparative survey made among 136 workers seen during 2001, which were divided into three groups: malingering workers (MW), workers without disability (WOD), and workers with disability (WWD). We administered the Z Test for scaled variables and Test for nominal variables to identify group differences
Test for nominal variables to identify group differences
Results: The incidence of malingering was of 2.2/100,000 workers. Mean age was 41.9 ± 10.1 years, 440 was the average number of days of labor disability; 51 (37%) workers were malingerers. 35 (26%) workers were work disabled and 50 (37%) without disability. Malingerers had higher level of schooling compared with WOD and WWD (p < 0.02); most worked at the Social Security (p < 0.05), with lower number of previous jobs (p < 0.05), presented longer work disability (p < 0.05). Depressive symptoms were not frequently noted (p < 0.025) and all had normal electroencephalogram and brain computed tomography studies.
Conclusions: Malingering workers who request work disability pensions follow a particular pattern that differs from other workers that request disability assessment at the Social Security Institute of Mexico.
Keywords: Malingering, disability, workers
Introducción
La simulación es una entidad clínica que consiste en la producción o presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados, con una motivación externa evidenciable como evitar dificultades o responsabilidades, recibir una compensación económica, huir o tomar desquite por pérdidas reales o supuestas. Esta debe sospecharse cuando el paciente se presenta en un contexto médico–legal y encontrarse discrepancia marcada entre los síntomas (subjetivos) y los signos (objetivos), así como la falta de cooperación para el estudio o tratamiento del padecimiento motivo de la atención médica, o bien cuando se encuentra un trastorno de personalidad sociopático agregado. La prevalencia de este trastorno es desconocida, así como los aspectos epidemiológicos y características clínicas que predisponen y lo acompañan.1,2 De manera general el paciente simulador aqueja síntomas vagos, subjetivos y muy difíciles de refutar, como el dolor o la amnesia. Otros datos sugestivos son: incongruencia en la presentación de síntomas, sin sistematización o correlación con la inervación o distribución anatómica, rechazo sistémico a un buen pronóstico, acompañarse de autolesión y con cierta frecuencia de estudios de laboratorio o gabinete normales o suplantados.3 Una forma peculiar y sumamente rara de simulación es el trastorno facticio, que al igual que la simulación, su prevalencia y comportamiento epidemiológico son desconocidos. Dicho trastorno se acompaña de síntomas físicos o psicológicos inespecíficos, con producción intencionada de signos de enfermedad física o mental para asumir el papel de enfermo, sin presentar evidencia de motivaciones externas. Este grupo de pacientes se caracteriza por mentir en forma compulsiva, sin experimentar sentimientos de culpa o vergüenza y se enfurecen al percatarse que se sospecha el diagnóstico o cuando son sorprendidos en mentiras, pero a diferencia de las formas habituales de la simulación, los síntomas son reales aunque producidos en forma intencional.4–6
En 2001, a nivel nacional, se presentaron 14,668 casos de invalidez con una tasa de 1.2/1,000 asegurados, de los cuales 1,331 (9%) fueron dictaminados en el estado de México Oriente con una tasa de 2.1/1,000 asegurados, los 136 casos estudiados corresponden sólo a este año.
La simulación en nuestro medio tiene poca difusión en virtud de que existe escaso conocimiento sobre los rasgos clínicos, que permitan sospechar a los médicos dictaminadores de medicina familiar y de salud en el trabajo un diagnóstico temprano para establecer medidas preventivas y terapéuticas específicas para corregir o dar de alta a los pacientes en forma oportuna, adecuada y dictaminar un estado de invalidez si así procede,7,8 lo que redundará en un beneficio para el médico tratante, el trabajador y la institución.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal durante 2001 en 136 trabajadores evaluados por la División de Salud en el Trabajo de la Delegación del Estado de México Oriente (incluyendo todos los diagnósticos). Se diseñó un formato clínico específico que incluyó las variables de: edad, sexo, escolaridad en número de años lectivos, salario mensual al momento del estudio, tipo de familia de origen, empresa en la que labora, puesto de trabajo, antigüedad laboral en la empresa actual, número de empleos previos, número de días de incapacidad temporal para el trabajo, antecedentes de alcoholismo y traumatismos craneoencefálicos no recientes. Para la evaluación final del otorgamiento de estado de invalidez para el trabajo, a todos los trabajadores se les realizó electroencefalograma, tomografía axial computada de cráneo, y les fue aplicada la escala de depresión de Calderón Narváez, se realizó evaluación médica a 100% de los trabajadores por parte del médico de salud en el trabajo y psiquiatra asignados a la División de Salud en el Trabajo, asimismo se incluyó el diagnóstico psiquiátrico final y se agruparon de acuerdo al procedimiento administrativo final en los grupos de: trabajadores sin invalidez (TSI); trabajadores con invalidez (TCI) y trabajadores simuladores (TS). La población se dividió en tres grupos: trabajadores simuladores (TS), trabajadores sin invalidez laboral (TSI)) y trabajadores con invalidez laboral (TCI). Para obtener la incidencia se consideró el total de casos de simulación (51 trabajadores) contra la población potencial usuaria de la División de Salud en el Trabajo del Estado de México Oriente (2'271,668). Para la determinación de diferencias entre los grupos, se utilizó la prueba de hipótesis paramétrica z para diferencia de medias en grandes muestras en las variables escalares y la prueba no paramétrica () para las nominales.
) para las nominales.
Resultados
Los diagnósticos de envío para dictaminar invalidez en la División de Salud en el Trabajo fueron: lumbalgia crónica 32 (23%), demencias y psicosis 24 (17%), padecimientos neu–rológicos 20 (15%); otros padecimientos ortopédicos 16 (12%), hipoacusias 13 (10%) y 31 (23%) resto de diagnósticos. Sólo 3% de los diagnósticos de envío concordaron con los diagnósticos finales. La tasa de incidencia de simulación fue de 2.2/100,000 trabajadores. La distribución por sexo fue de 88 (65%) hombres y 48 (35%) mujeres. La edad promedio fue de 41.9 ± 10.1 años, con margen de 21 a 74 años de edad. A 95 trabajadores les fueron otorgados 25,277 días de incapacidad temporal para el trabajo con promedio de 266 días de incapacidad por trabajador, con promedio de 30 a 3,500 días, 41 (30%) de los trabajadores no contaban con incapacidad al momento de solicitar la pensión por invalidez. Para la seguridad social laboraban 60 (44%) trabajadores, 29 (21%) eran obreros de la industria de la transformación, 25(18%) empleados de servicios y 24 (18%) trabajadores de otras actividades económicas. Con promedio de antigüedad laboral de 12 ± 8 años. El salario promedio mensual por trabajador fue de $2,314.00 ± $1,350.00 pesos. La población trabajadora estudiada desempeñó de 1 a 12 empleos en su vida laboral. 40% de los trabajadores estudiados provenían de familia desintegrada, con ausencia de una o las dos figuras parentales, 29% de familias disfuncionales y 30% con familias descritas como completas y funcionales. El nivel de escolaridad, en años lectivos cursados y aprobados fue en promedio 8.9 ± 3.7 (margen: 0–21 años). Del total de trabajadores 91 (67%) no tuvieron antecedente de traumatismo cráneo encefálico (TCE), 39 (29%) con TCE severo no reciente y 6 (4%) presentaron más de un TCE severo no reciente. 87 (64%) trabajadores negaron consumo de alcohol, 23 (17%) aceptaron el consumo ocasional de alcohol; 16(12%) con alcoholismo excesivo habitual y 10 (7%) presentaron alcoholismo tipo adictivo. 49(36%) trabajadores sin síntomas depresivos, 26 (19%) con síntomas leves, 26 (19%) con síntomas moderados de depresión y 35 (26%) trabajadores tienen depresión severa con riesgo suicida. A 129 trabajadores se les realizó electroencefalograma (EEG): en 100 (74%) trabajadores no se identificaron alteraciones electrofisiológicas, 29 (21%) presentaron disfunciones de moderadas a severas; 7 (5%) trabajadores se negaron a realizarse el EEG. A 130 trabajadores se les solicitó tomografía axial computada (TAC); en 101 (74%) fueron normales, 29(21%) anormales y 6 (4%) trabajadores se negaron realizarse la TAC. Las anormalidades diagnosticadas fueron: 13(10%) trabajadores presentaron neurocisticercosis, 12 (9%) atrofia cerebral significativa y 4 (3%) infartos cerebrales. El diagnóstico de simulación fue integrado en 51 (37%) trabajadores (TS), de los cuales 35 fueron mujeres y 16 en hombres. 35 (26%) trabajadores con invalidez laboral (TCI) y 50 (37%) trabajadores sin invalidez laboral (TSI) (Cuadro I). El grupo de TS tiene en promedio 613 días de incapacidad previo a su dictamen, el de TCI: 261 días, y el de TSI: 334 días (p < 0.05). El grupo de simuladores estuvo integrado por 21 (15%) trabajadores de la seguridad social; 14 (10%); desempleados 11 (8%) y empleados 5 (4%); el grupo de TCI estuvo integrado por 15 (11 %) obreros, 10 (7%) empleados y 10 (7%) trabajadores de servicios. El grupo de TSI incluyó 20 (15%) trabajadores de la seguridad social; 15 (11%) empleados, 9 (7%) obreros y 6 (4%) desem–pleados. Los trabajadores de la seguridad social presentan trastornos de simulación con mayor frecuencia que los obreros y empleados (p < 0.05). Por otro lado, los simuladores presentaron EEG normal con mayor frecuencia que los TSI o TCI (p < 0.00025). Las anormalidades en la TAC de cráneo se identificaron con mayor frecuencia en los grupos de TCI y TSI, en comparación con TS (p < 0.00025). Desde el punto de vista clínico, los trabajadores simuladores presentaron con menor frecuencia síntomas depresivos en comparación con los trabajadores dictaminados inválidos y no inválidos (p < 0.025); TS poseen mayor nivel de escolaridad (media superior), en comparación con los TCI (media básica) (p < 0.02), 31 casos (23%) provienen de familia desintegrada y 46 (34%) de familias disfuncionales, pero sin diferencias estadísticamente significativas al compararlos con los TCI y TSI (p < 0.10 NS). No se encontraron diferencias significativas en las variables edad, antigüedad laboral y salario en los grupos bajo estudio.
Discusión
De acuerdo a los hallazgos encontrados se pueden considerar como datos clínicos, psicológicos y laborales sugestivos de simulación, además de los descritos en la literatura revisada, el antecedente de provenir de una familia desintegrada o disfuncional, ser trabajador del sexo femenino con edad entre 30 y 45 años con incapacidad laboral prolongada, principalmente por padecimientos ortopédicos, en los que el síntoma esencial es el dolor con predilección en región lumbar, hombro, o rodilla, el laborar en la seguridad social, y contar con hallazgos negativos en estudios de gabinete como el electroencefalograma y la tomografía axial computada de cráneo. Otra peculiaridad de estos sujetos es el considerable nivel de escolaridad, por lo regular mayor a nueve años lectivos, que corresponde a estudios medio superior. Además, la historia laboral de estos individuos se caracteriza por desempeñar con anterioridad pocos empleos. Los resultados obtenidos son similares a los informados por Dembe, Green y Binder.9–11
Un factor no evaluado en el contingente estudiado es el nivel de agresividad inconsciente y el riesgo de violencia de los pacientes simuladores, factor que se estima puede relacionarse en forma significativa con el trastorno. Para ello se requiere efectuar estudios prospectivos controlados, en los que se incluya la evaluación de este factor psicológico que pudiera resultar de utilidad como predictor de conducta simuladora.12–14 Debido a las características del diseño del estudio, básicamente el ser retrospectivo y transversal, los hallazgos encontrados no pueden considerarse como valores predictivos, sin embargo, son de utilidad para constituir líneas de investigación respecto al padecimiento y su asociación con otros trastornos, con el objeto de comparar los factores analizados en este trabajo para establecer si se confirman los hallazgos al compararse con otras poblaciones de trabajadores en diferentes ámbitos geográficos, culturales, diferentes tipos sistemas de atención a la salud y actividades económicas.15,16
Se debe destacar que en los trastornos de simulación parecen distinguirse por lo menos dos subtipos: el primero que incluye a sujetos desempleados, con síntomas depresivos severos, que pueden denominarse como simuladores famélicos, es decir, aquellos con severas dificultades económicas y ausencia de oportunidades de conseguir un empleo, trabajadores que como último recurso para conseguir un medio de subsistencia intentan engañar por sí mismos o aconsejados por terceros a las instituciones de seguridad social. El otro subtipo, al que puede denominarse como simulador doloso, el cual se caracteriza por antecedentes de desintegración familiar, maltrato infantil, conflictos laborales, ausencia de síntomas depresivos y ausencia de alteraciones a nivel cerebral, habitualmente se encuentran laborando al momento de reclamar una supuesta enfermedad incapacitante, y tienen rasgos de personalidad sociopática.17 Aunque en apariencia existen dificultades para la integración del diagnóstico definitivo de trastornos de la simulación en trabajadores, aún bajo circunstancias donde exista lesión subyacente,12,18 esta entidad debe ser sospechada, diferenciada, tratada y prevenida desde los niveles primarios de atención o desde los mismos medios de atención a la salud de los trabajadores en las empresas, ya que el aspecto laboral parece ser un componente guión para la aparición genuina de este tipo de trastorno.19–21 Asimismo, el diagnóstico de envío puede mejorar en cuanto a la sospecha de simulación por parte del personal de salud encargado de dictaminar el caso e identificar la potencial u obvia ganancia secundaria que espera el trabajador si fuera dictaminado como inválido para laborar.22–25
En conclusión, en este estudio la simulación para obtener una ganancia secundaria presentó alta incidencia considerando que es un padecimiento relativamente nuevo; sin embargo, esta conducta se ha venido presentando desde hace tiempo.
Se deben continuar este tipo de estudios para conocer el comportamiento de este fenómeno en otras entidades e inclusive las variables que pueden estar asociadas, como el desempleo, la incapacidad prolongada, problemas familiares, etcétera.
Los trabajadores simuladores que demandan pensión por invalidez para el trabajo presentan características particulares diferentes a la de otros trabajadores que solicitan un dictamen de estado de invalidez.
SIMULACIÓN (CASOS CLÍNICOS PARA REVISAR PRÓXIMA SESIÓN)
Casos clínicosCaso clínico 1
El primer caso es el de una niña de 9 años de edad que refería visión borrosa. Su agudeza visual era de 0,2 y 0,3 según el optotipo de Snellen, respectivamente. Se determinó su refracción bajo cicloplejía para descartar defectos refractivos, siendo de + 0,75 en ambos ojos. El resto de la exploración oftalmológica fue normal, con una estereopsis de 60”-40”. Al profundizar en la anamnesis se averiguó que se trataba de una niña adoptada a los 7 años de edad. Mientras se encontraba dibujando en la consulta se observó que se manejaba sin dificultad, incluso dilatada, por lo que los síntomas parecían desproporcionados y se sospecho una simulación. Se recurrió a la prueba del espejo, resultando ver la línea 0,4 con ambos ojos. Considerando que los espejos planos tienen la propiedad de duplicar las distancias, su agudeza real se correspondería con 0,8 (Fig. 1). Se comentó el caso con los padres y se decidió realizar revisiones periódicas. Su agudeza mejoró a la unidad con ambos ojos a los 3 meses.
Fig. 1. Prueba del espejo. A) Se determina la AV a una determinada distancia. B) El espejo duplica la distancia, por lo que la AV es el doble de lo que el paciente refiere.
Caso clínico 2
El segundo caso es el de una niña de 10 años que fue derivada desde otro centro por baja visión sin causa orgánica aparente. La paciente presentaba un informe donde constaba una agudeza visual de 0,01 en ambos ojos con una refracción bajo cicloplejia de + 1,00. Todas las exploraciones oftalmológicas fueron normales. En las pruebas complementarias presentadas potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), angiofluoresceingrafía (AFG), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) tampoco se encontró ninguna alteración. Ante la sospecha de simulación, ahondamos en la situación familiar, escolar y social de la paciente. Se trataba de la menor de 4 hermanos, con una gran diferencia de edad, y en los últimos meses había comenzado a tener un mal comportamiento, con bajas notas en el colegio, dificultad en la integración con sus compañeros y, además, un esguince que le obligó a utilizar muletas. Se decidió realizar la prueba de confusión con lentes: se colocó en una montura de pruebas una lente de + 6,00 y a continuación neutralizamos progresivamente con lentes negativas (Fig. 2). La AV monocular fue de 0,8 y 0,6, respectivamente; y 0,8 en visión binocular. Los valores de estereopsis fueron normales, de 40”. Se habló con los padres para tranquilizarles sobre la situación de la niña, y fue remitida de nuevo a su centro de referencia para control y seguimiento.
Fig. 2. Prueba de confusión con lentes. A) Se coloca en una montura de pruebas una lente de - 6,00; B) a continuación se neutraliza progresivamente con lentes positivas. Puede hacerse a la inversa, colocar una lente positiva y neutralizar con negativas. Se realiza en visión mono y binocular.
Caso clínico 3
El tercer caso es el de una mujer de 22 años de edad derivada a la unidad de neuroftalmología de nuestro hospital desde otro centro por déficit visual unilateral secundario a un accidente de tráfico sin lesión orgánica objetivable que justificara dicha pérdida visual. Tantos las pruebas funcionales (PEV) como las estructurales (TC y RM) fueron normales. Su agudeza visual era de percepción de luz con el OD y la unidad con el OI. La visión binocular y la estereopsis eran normales (60”). Al realizar la prueba de Bravais, el resultado fue positivo, lo que nos orientó hacia el diagnóstico de simulación (Fig. 3). Aunque la campimetría monocular mostraba una depresión generalizada de la sensibilidad en el OD, en el campo visual binocular (Humphrey, Esterman binocular) (Fig. 4) apareció un escotoma total de hemicampo derecho.
Fig. 3. Método de Bravais. A) Sobre una superficie blanca aparecen letras rojas y verdes. B) Al colocar un cristal rojo delante del ojo sano, C) desaparecerían las letras rojas y se verían las otras de color negro en caso de ver sólo por ese ojo. C) Puede realizarse con números.
Fig. 4. Campo visual (CV) del paciente 3. A) CV monocular ojo izquierdo: normal. B) CV monocular ojo derecho: disminución de sensibilidad generalizada. C) CV Esterman binocular: abolición de hemicampo derecho.
La paciente, tras las pruebas realizadas, solicitó un informe, ya que quería obtener una indemnización de la compañía aseguradora, por su supuesta ceguera. Sin embargo, refería llevar una vida normal y que había continuado trabajando como cajera de un supermercado, sin que presentara ninguna dificultad para realizar sus tareas habituales.
Caso clínico 4
El cuarto caso es el de una mujer de 30 años que refería pérdida visual tras una intervención de cirugía refractiva con LASIK un año antes. Entre sus antecedentes personales destacaba un dudoso diagnostico de esclerosis múltiple dudosa realizado hace 20 años sin pruebas de imagen que lo constataran. En la exploración la paciente presentaba una visión de 0,05 y movimiento de manos. El flap de la intervención no presentaba alteraciones (Fig. 5). Al explorar su fondo de ojo, se observó la presencia de fibras de mielina en el nervio óptico derecho y leve palidez en el izquierdo (Fig. 6). La sospecha de simulación surge cuando se observó que la paciente se desenvuelve perfectamente en la consulta, llegando a enviar un mensaje con su móvil. Refiere que trabaja y conduce a pesar de su supuesta baja visión. En la exploración que se realizó la visión binocular y la estereopsis fueron normales (120”-60”). Pruebas específicas como la de Bravais y de la escritura o Roth resultaron positivas. La paciente fue capaz de escribir su nombre con visión monocular y siguiendo una línea, a pesar de interrumpirla en medio de la tarea. También dibujó una línea recta, reanudando el trazo en el mismo punto en que lo había dejado tras distraerla de forma intencionada (Fig. 7). Pruebas complementarias como la AFG y el ERG aportaron resultados dentro de los límites de la normalidad. En los PEV se observó una disminución leve de la conducción en el nervio óptico izquierdo. En el servicio de neurología fue descartada la esclerosis múltiple, con RM y punción lumbar normales.
Fig. 5. Imagen de Pentacam de la córnea de la paciente 4. A) Ojo derecho. B) Ojo izquierdo.
Fig. 6. Fondo de ojo del paciente 4. A) Fibras de mielina. B) Palidez temporal del nervio óptico.
Fig. 7. Prueba de Roth o de la escritura. A) Pedir al paciente que escriba su nombre, interrumpirle y que continúe después. B) O trazar una línea recta gruesa e invitarle a que la prolongue.
Fuente:
Arch Soc Esp Oftalmol. 2011 Oct;86(10):320-6. doi: 10.1016/j.oftal.2011.04.007. Epub 2011 Aug 6.
Arch Soc Esp Oftalmol. 2011 Oct;86(10):320-6. doi: 10.1016/j.oftal.2011.04.007. Epub 2011 Aug 6.
[Simulation in ophthalmology].
[Article in Spanish]
Muñoz-Hernández AM, García-Catalán R, Santos-Bueso E, López-Abad C, Gil-De-Bernabé JG, Díaz-Valle D,Benítez-Del-Castillo-Sánchez JM, García-Sánchez J.
Source
Unidad de Neurooftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. ammh.humanes@yahoo.es
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