SIMULACIÓN (CASOS CLÍNICOS PARA REVISAR PRÓXIMA SESIÓN)

Casos clínicosCaso clínico 1

El primer caso es el de una niña de 9 años de edad que refería visión borrosa. Su agudeza visual era de 0,2 y 0,3 según el optotipo de Snellen, respectivamente. Se determinó su refracción bajo cicloplejía para descartar defectos refractivos, siendo de + 0,75 en ambos ojos. El resto de la exploración oftalmológica fue normal, con una estereopsis de 60”-40”. Al profundizar en la anamnesis se averiguó que se trataba de una niña adoptada a los 7 años de edad. Mientras se encontraba dibujando en la consulta se observó que se manejaba sin dificultad, incluso dilatada, por lo que los síntomas parecían desproporcionados y se sospecho una simulación. Se recurrió a la prueba del espejo, resultando ver la línea 0,4 con ambos ojos. Considerando que los espejos planos tienen la propiedad de duplicar las distancias, su agudeza real se correspondería con 0,8 (Fig. 1). Se comentó el caso con los padres y se decidió realizar revisiones periódicas. Su agudeza mejoró a la unidad con ambos ojos a los 3 meses.

Fig. 1. Prueba del espejo. A) Se determina la AV a una determinada distancia. B) El espejo duplica la distancia, por lo que la AV es el doble de lo que el paciente refiere.

Caso clínico 2

El segundo caso es el de una niña de 10 años que fue derivada desde otro centro por baja visión sin causa orgánica aparente. La paciente presentaba un informe donde constaba una agudeza visual de 0,01 en ambos ojos con una refracción bajo cicloplejia de + 1,00. Todas las exploraciones oftalmológicas fueron normales. En las pruebas complementarias presentadas potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), angiofluoresceingrafía (AFG), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) tampoco se encontró ninguna alteración. Ante la sospecha de simulación, ahondamos en la situación familiar, escolar y social de la paciente. Se trataba de la menor de 4 hermanos, con una gran diferencia de edad, y en los últimos meses había comenzado a tener un mal comportamiento, con bajas notas en el colegio, dificultad en la integración con sus compañeros y, además, un esguince que le obligó a utilizar muletas. Se decidió realizar la prueba de confusión con lentes: se colocó en una montura de pruebas una lente de + 6,00 y a continuación neutralizamos progresivamente con lentes negativas (Fig. 2). La AV monocular fue de 0,8 y 0,6, respectivamente; y 0,8 en visión binocular. Los valores de estereopsis fueron normales, de 40”. Se habló con los padres para tranquilizarles sobre la situación de la niña, y fue remitida de nuevo a su centro de referencia para control y seguimiento.

Fig. 2. Prueba de confusión con lentes. A) Se coloca en una montura de pruebas una lente de - 6,00; B) a continuación se neutraliza progresivamente con lentes positivas. Puede hacerse a la inversa, colocar una lente positiva y neutralizar con negativas. Se realiza en visión mono y binocular.

Caso clínico 3

El tercer caso es el de una mujer de 22 años de edad derivada a la unidad de neuroftalmología de nuestro hospital desde otro centro por déficit visual unilateral secundario a un accidente de tráfico sin lesión orgánica objetivable que justificara dicha pérdida visual. Tantos las pruebas funcionales (PEV) como las estructurales (TC y RM) fueron normales. Su agudeza visual era de percepción de luz con el OD y la unidad con el OI. La visión binocular y la estereopsis eran normales (60”). Al realizar la prueba de Bravais, el resultado fue positivo, lo que nos orientó hacia el diagnóstico de simulación (Fig. 3). Aunque la campimetría monocular mostraba una depresión generalizada de la sensibilidad en el OD, en el campo visual binocular (Humphrey, Esterman binocular) (Fig. 4) apareció un escotoma total de hemicampo derecho.

Fig. 3. Método de Bravais. A) Sobre una superficie blanca aparecen letras rojas y verdes. B) Al colocar un cristal rojo delante del ojo sano, C) desaparecerían las letras rojas y se verían las otras de color negro en caso de ver sólo por ese ojo. C) Puede realizarse con números.

Fig. 4. Campo visual (CV) del paciente 3. A) CV monocular ojo izquierdo: normal. B) CV monocular ojo derecho: disminución de sensibilidad generalizada. C) CV Esterman binocular: abolición de hemicampo derecho.

La paciente, tras las pruebas realizadas, solicitó un informe, ya que quería obtener una indemnización de la compañía aseguradora, por su supuesta ceguera. Sin embargo, refería llevar una vida normal y que había continuado trabajando como cajera de un supermercado, sin que presentara ninguna dificultad para realizar sus tareas habituales.

Caso clínico 4

El cuarto caso es el de una mujer de 30 años que refería pérdida visual tras una intervención de cirugía refractiva con LASIK un año antes. Entre sus antecedentes personales destacaba un dudoso diagnostico de esclerosis múltiple dudosa realizado hace 20 años sin pruebas de imagen que lo constataran. En la exploración la paciente presentaba una visión de 0,05 y movimiento de manos. El flap de la intervención no presentaba alteraciones (Fig. 5). Al explorar su fondo de ojo, se observó la presencia de fibras de mielina en el nervio óptico derecho y leve palidez en el izquierdo (Fig. 6). La sospecha de simulación surge cuando se observó que la paciente se desenvuelve perfectamente en la consulta, llegando a enviar un mensaje con su móvil. Refiere que trabaja y conduce a pesar de su supuesta baja visión. En la exploración que se realizó la visión binocular y la estereopsis fueron normales (120”-60”). Pruebas específicas como la de Bravais y de la escritura o Roth resultaron positivas. La paciente fue capaz de escribir su nombre con visión monocular y siguiendo una línea, a pesar de interrumpirla en medio de la tarea. También dibujó una línea recta, reanudando el trazo en el mismo punto en que lo había dejado tras distraerla de forma intencionada (Fig. 7). Pruebas complementarias como la AFG y el ERG aportaron resultados dentro de los límites de la normalidad. En los PEV se observó una disminución leve de la conducción en el nervio óptico izquierdo. En el servicio de neurología fue descartada la esclerosis múltiple, con RM y punción lumbar normales.

Fig. 5. Imagen de Pentacam de la córnea de la paciente 4. A) Ojo derecho. B) Ojo izquierdo.

Fig. 6. Fondo de ojo del paciente 4. A) Fibras de mielina. B) Palidez temporal del nervio óptico.

Fig. 7. Prueba de Roth o de la escritura. A) Pedir al paciente que escriba su nombre, interrumpirle y que continúe después. B) O trazar una línea recta gruesa e invitarle a que la prolongue.

Fuente: 
Arch Soc Esp Oftalmol. 2011 Oct;86(10):320-6. doi: 10.1016/j.oftal.2011.04.007. Epub 2011 Aug 6.

[Simulation in ophthalmology].

[Article in Spanish]

Muñoz-Hernández AM, García-Catalán R, Santos-Bueso E, López-Abad C, Gil-De-Bernabé JG, Díaz-Valle D,Benítez-Del-Castillo-Sánchez JM, García-Sánchez J.

Source

Unidad de Neurooftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. ammh.humanes@yahoo.es